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根本原因分析の実行方法

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仕事や私生活で問題が発生した場合、その問題の根本原因を突き止めることができれば、将来同じ間違いをすることを避けることができます。



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根本原因分析とは何ですか?

根本原因分析 (RCA) は、人々が問題の背後にある本当の原因を理解し、その問題がそもそもなぜ発生したかを知るのに役立つプロセスです。さまざまな分析手法を使用してさらに深く掘り下げてデータを収集することで、問題の原因を特定して問題の再発を防ぐことができるアクション プランを作成できます。

根本原因の分析について考える最も簡単な方法は、自宅のインターネットが突然機能しなくなった場合など、人生で経験する可能性のある一般的な問題を想像することです。これが発生した場合、コーヒー ショップに車で行って代わりにインターネットを使用できますが、その解決策は是正措置を講じないだけでなく、問題の根本的な原因を無視することになります。より良い解決策は、インターネット プロバイダーに電話して、問題の本当の原因を見つけるよう依頼することです。

根本原因分析の目的は何ですか?

根本原因分析プロセスの主な目的は、問題または一連のイベントを分析して、何が起こったのか、なぜそれが起こったのか、そして再発を防ぐために何ができるかを特定することです。



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根本原因の3つの基本的なタイプ

問題に影響を与える可能性のある根本原因には、次の 3 つの基本的なタイプがあります。

  1. 身体的原因 : 有形のアイテムが何らかの理由で失敗した場合。病院の MRI 装置が作動しなくなり、患者が適切な医療を受けられなくなった場合。
  2. 人為的原因 : 1 人または複数のチーム メンバーが何か間違ったことをしました。ヒューマン エラーは、多くの場合、物理的な原因につながります。病院の品質管理チームが MRI 装置の予定された検査を実行しなかったため、MRI 装置が失敗した場合。
  3. 組織的な原因 : 組織が業務を遂行するために使用するシステムまたはプロセスに欠陥がある場合。病院の品質管理部門が、MRI 装置を検査するのは患者安全部門の責任であると誤って考え、誰もそれらを修正しなかった場合。

5 つのステップで根本原因分析を実行する方法

RCA プロセスを実行するには、次の 5 つのステップに精通している必要があります。

  1. 問題を定義する .何が起こっているのかを分析し、正確な症状を特定して、問題のステートメントを作成します。
  2. データを集めます .根本的な問題の特定に進む前に、状況のあらゆる側面を収集して評価する必要があります。ケース スタディ、インシデント調査、または事故分析を実行することは、この手順を実行するためのいくつかの一般的な方法です。
  3. 原因要因の特定 .データを手に入れたら、問題を引き起こした可能性のある原因となる要因をできるだけ多く探します。
  4. 根本原因の特定 .次のセクションのいくつかの根本原因分析ツールを使用して、各原因要因の根本原因を発見します。
  5. ソリューションの推奨と実装 .根本原因がわかったら、問題が二度と起こらないようにするための予防措置を推奨し、ソリューションを実装するためのタイムラインと計画を立てることができます。次のセクションのツールを使用して、ソリューションの潜在的な欠陥を発生前に特定することもできます。

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5 つの一般的な根本原因分析方法

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RCA の目標は、問題の根本的な原因をすべて認識することです。分析メソッドの使用は、このタスクを達成するための便利なツールです。 5 つの一般的な根本原因分析方法は次のとおりです。

  1. 5つのなぜ : 5 つのなぜは、なぜこの問題が発生したのかを尋ねることからなる問題解決戦略です。そして、一連の追加で答えを追う しかし、なぜ?問題の根本原因に到達するまで質問します。
  2. 変化分析 : この方法は、リスク管理戦略を発見することを期待して、イベントに至るまでのすべての変更を綿密に調べます。これは、考えられる原因が多数ある場合に特に役立ちます。
  3. 故障モードと影響分析 : 障​​害分析の最初の体系的な方法の 1 つである FMEA は、製品、ビジネス プロセス、またはサービスのすべての潜在的な障害を認識するための段階的なガイドです。システム内の個々の障害を特定したら、それらの障害の影響を 1 つずつ評価できます。
  4. フィッシュボーン図 : 特性要因図または因果関係図とも呼ばれるこの RCA ツールは、因果関係を視覚的にマッピングする方法です。図の真ん中にある魚の骨格の背骨は具体的な問題を表し、背骨から分岐する骨格の肋骨は潜在的な原因を表しています。
  5. パレート分析 : このタイプの分析は、問題を解決するための統計的な方法です。これには、問題の大部分を解決するために対処しなければならない問題のいくつかの根本的な原因を特定することが含まれます。パレート分析は、問題の約 80% が少数の深刻な原因 (20%) によってのみ発生するという 80/20 ルールを想定しています。

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